아프거나 다쳐서 병원에서 치료를 받을 때, 실손의료보험이 있다면 의료비 지출 부담을 줄일 수 있습니다. 소위 실비보험이라고도 많이 부르는데요. 보험금 청구는 보험 가입자가 직접 신청해야 지급이 됩니다. 각 보험사마다 청구하는 방법과 구비 서류가 조금씩은 달라 헷갈릴 수 있는데요. 삼성생명 실비보험 청구방법 청구서류 모바일 등에 대해 알아보겠습니다.
삼성생명 실비보험 청구방법
콜센터 접수
- 사고보험금 상담 전용 콜센터(☎1577-4118)로 전화 접수
- 방법: 전화로 청구서 및 동의서 진행한 후, 구비서류는 접수 후 3일 이내에 휴대폰으로 발송된 URL로 첨부
- 대상: 본인 보험금 청구(피보험자가 수익자인 경우 / 본인 명의 휴대폰 사용자) + 1,000만 원 이하의 보험금
- 이용시간: 평일 09:00 ~ 18:00 (주말, 공휴일 제외)
PC / 모바일 접수
- PC: 삼성생명 홈페이지의 [보험금 청구] 메뉴에서 신청 가능
- 모바일: 모니모 앱에서 [마이] > [생명] > [보험금 청구]에서 신청
- 이용시간: 365일 24시간 이용 가능
- 대상: 청구 금액 1,000만 원 이하 접수 가능, 실손 입원 및 실손 통원(외래, 처방), 정액 통원(암, 재해, 특정상병)은 금액 제한 없음
방문접수 (우편)
- 방법: 구비서류 등기우편 발송
- 대상: 사고보험금 모든 급부 (단, 수익자가 의식불명, 미성년자 수익자 1,000만 원 초과 지급 건, 수익자가 회사인 경우 제외)
- 보내는 곳: 부산우체국 사서함 189호 삼성생명 사고 보험금 접수 담당 (우편번호 없음 / 등기우편 발송 권장)
방문접수 (팩스)
- 방법: 구비서류 팩스 송부
- 대상: 청구 금액 1,000만 원 이하 가능 (실손 입원 및 실손 통원, 정액 통원은 금액 제한 없음)
- 팩스번호: ☎1577-4118 (사고보험금 상담 전용)
삼성생명 실비보험 청구서류
삼성생명 실비보험 청구방법, 청구서류, 모바일 청구에 필요한 서류는 접수 상황에 따라 약간씩 다를 수 있습니다. 구분 별 구비서류는 다음과 같습니다. 업로드가 가능한 파일 타입은 JPEG, JPG, TIF, TIFF, PNG, PDF, GIF 파일로, 최대 20장까지 가능합니다.
공통
- 보험금 청구서 작성
- 재해로 청구하는 경우 재해 입증 서류 필요(사고내용이 기재된 진료차트 등)
- 보험금 청구 내용에 따라 추가 서류 요청 가능
사망
- 사망진단서 또는 시체검안서
장해
- 후유장애진단서
진단
- 진단서 및 진단사실 확인 서류
- 암, 제자리암, 경계성 종양: 조직검사 결과지 필요
- 백혈병 등 혈액암: 골수 검사 결과지
- 간/폐/췌장암: 방사선 판독 결과지(조직검사를 못할 경우)
- 유방암, Stage Ci 진단: 암 병기 명시된 서류(진단서/소견서 등)
- 뇌졸중: CT, MRI 등 방사선 판독 결과지
- 심근경색: 관상동맥 조영술 결과지, 심근 효소 검사 결과지, 심전도 결과지
수술
- 진단서 또는 수술 확인서 (진단명, 수술명, 일자, 방법 등 기재)
입원(입원간병인 사용)
- 진단서 또는 입퇴원확인서 (진단명, 일자 기재)
- 암 입원의 경우, 암치료를 직접 목적으로 한 입원 서류 필요
- 입원 간병인 사용 특약 서류: 사용 확인서, 카드 전표 또는 현금영수증
통원
- 진단서(또는 소견서 + 진료차트) 또는 통원 확인서
- 정액 통원(암, 재해, 특정상병)은 복사본 가능
실손입원
- 진단서(병명 확인 서류) – 청구금액 50만 원 미만 시, 병명 있는 입퇴원 확인서로 대체 가능
- 진료비 세부내역서 – 병원 양식이 없는 경우, 삼성생명 양식 사용 가능
- 진료비 계산서 영수증
실손통원 – 처방조제
- 진단서(병명 확인 서류)
- 약제비 계산서 영수증
삼성생명 실비보험 절차 및 유의사항
삼성생명 실비보험 절차 및 지급시기, 기타 유의사항에 대한 내용은 다음과 같습니다.
보험금 지급 절차
- 서류 접수
- 1차 심사 (1차 심사 후 바로 지급 또는 부지급 결정 가능)
- 전문 심사 (전문 심사 후 바로 지급 또는 부지급 결정 가능)
- 현지 실사
- 전문 심사
- 지급 또는 부지급
- 안내장 발송
보통 사고 보험금 청구 후 특별한 조사나 확인이 필요하지 않으면 3 영업일 내에 보험금이 지급됩니다. 그러나 추가적인 조사나 확인이 필요한 경우, 최대 10 영업일 이내에 지급되며, 이 기간을 초과할 경우 지연된 일수만큼 지연 이자가 함께 지급됩니다.
청구 기간 및 비례보상
- 청구 기간: 보험금 청구권은 사고 발생일로부터 3년 이내에 행사해야 하며, 그 기간을 넘기면 소멸됩니다.
- 비례보상: 의료비 실비 보장을 제공하는 다른 보험 상품이 있다면, 보험 약관에 따라 비례보상이 적용됩니다. 이 경우 각 보험사에서 보험금을 분담하여 지급하게 됩니다. 타 보험사에 자료 제공에 동의할 경우, 대행 서비스를 통해 청구할 수 있습니다.
진행 결과 확인
보험금 청구 후 진행 상황은 삼성생명 앱, 모바일 또는 PC 홈페이지에서 확인할 수 있습니다. 로그인 후 [MY삼성생명] > [보험금 청구/신청] > [보험금 청구 진행 조회] 메뉴에서 확인이 가능하며, 추가 문의는 사고 보험금 전용 콜센터 ☎1577-4118로 연락하시면 됩니다.
손해사정사 선임
보험금 지급 여부와 관련된 손해사정사는 삼성생명에서 선임하거나 보험 계약자가 별도로 선임할 수 있습니다. 이때, 선임 주체에 따라 비용 부담이 다릅니다.
- 삼성생명에서 부담하는 경우
- 보험 계약자가 손해사정사를 선임하기 전 삼성생명의 동의를 얻은 경우
- 보험 사고 통보 후 7일이 지나도록 삼성생명이 손해사정을 착수하지 않았을 경우
- 계약자가 부담하는 경우
- 삼성생명이 선임한 손해사정사의 결과에 계약자가 승복하지 않을 때
- 계약자가 별도로 손해사정사를 선임하려는 경우
참고 사항: 독립 손해사정사나 일반 손해사정사는 보험금 대리 청구 및 보험금 합의 절충 행위를 할 수 없습니다. 만약 계약자가 손해사정사를 선임하지 않으면 삼성생명에서 위탁한 손해사정사가 업무를 진행합니다.
Q&A
Q. 삼성생명 실비보험 청구는 어떻게 하나요?
A. 삼성생명 실비보험 청구는 콜센터, PC/모바일, 우편 또는 팩스로 접수할 수 있습니다.
Q. 보험금을 청구할 때 필요한 서류는 무엇인가요?
A. 공통적으로 보험금 청구서가 필요하며, 사망, 장해, 수술, 통원 등 각 상황에 따라 필요한 서류가 다릅니다.
Q. 청구한 보험금은 언제 지급되나요?
A. 상해/질병사고는 최종 서류 접수일로부터 3일 이내에 지급됩니다.
Q. 청구서류는 어떻게 제출하나요?
A. 청구서류는 등기우편이나 팩스로 제출하거나, PC/모바일을 통해 파일로 업로드할 수 있습니다.
Q. 보험금을 청구할 수 있는 기간은 얼마나 되나요?
A. 사고 발생일 기준 3년 동안 보험금을 청구할 수 있습니다.
Q. 온라인 청구는 어떤 상황에서 가능한가요?
A. 청구 금액 1,000만 원 이하일 경우 PC/모바일 청구가 가능합니다. 실손 입원/통원은 금액 제한 없이 가능합니다.
Q. 보험금 청구 후 진행 상황을 확인할 수 있나요?
A. 삼성생명 홈페이지나 모바일 앱에서 보험금 청구 진행 상황을 확인할 수 있습니다.
Q. 추가 서류가 필요할 수 있나요?
A. 보험금 청구 내용에 따라 추가 서류가 필요할 수 있으며, 회사에서 요청할 수 있습니다.
Q. 손해사정사를 선임할 수 있나요?
A. 삼성생명 또는 보험계약자가 손해사정사를 선임할 수 있습니다. 선임 주체에 따라 비용 부담이 달라집니다.
Q. 비례 보상은 무엇인가요?
A. 상해나 질병으로 인한 의료비가 다른 보험사와 함께 보상되는 경우, 각 보험사가 분담하여 지급하는 것을 비례 보상이라고 합니다.
마치며
이상 삼성생명 실비보험 청구방법 청구서류 모바일 등에 대해 알아보았습니다. 보험금을 청구하는 과정이 복잡할 수 있지만, 꼭 필요한 서류를 준비하여 청구 절차를 완료하시길 바랍니다.